Så behandlar man reumatoid artrit optimalt med metotrexat
Peter Taylor, professor vid Nuffield department of orthopaedics, rheumatology and musculoskeletal sciences på Oxford universitet, höll den 20 mars 2023 en digital föreläsning om hur man bäst behandlar RA med metotrexat (MTX). Föreläsningen anordnades av Nordic Drugs och hölls för reumatologer från Sverige, Norge och Finland.
Professor Taylor levererade tre grundläggande råd om MTX-behandling vid RA:
- Behandla tidigt.
- Starta med MTX som monoterapi.
- Börja med rätt dos.
Utvecklingen av ADAb reduceras vid samtidig användning av MTX. En effekt som är dosberoende.
Han presenterade under föreläsningen studier som visar att MTX med fördel kan kombineras med tocilizumab, tofacitinib och adalimumab vid behandling av RA1-3. MTX reducerar också, påpekade han, antikroppar mot biologiska läkemedel4 och bör alltid ges i samband med sådan behandling – om det inte finns kontraindikationer.
Råd för hantering av biverkningar
Peter Taylors erfarenhet är att hans patienter upplever biverkningar av peroralt MTX. Huvudsakligen från magtarmkanalen i form av illamående, kräkningar, diarré, dålig aptit och magont.
– Biverkningarna kan påverka både patientens livskvalitet och vilja att fortsätta behandlingen, konstaterar han.
Taylor lyfte fram tre huvudstrategier för att minska biverkningsrisken:
- Se till att patienten tar folsyratabletter i rekommenderad dos.
- Dela upp tablettdoserna med MTX över dygnet; morgon, kväll eller morgon, lunch, kväll.
- Byt från tablett till subkutan behandling.
15-20% av patienterna som behandlats med MTX får påverkan på leverenzymer, han lyfte fram hög alkoholkonsumtion som en orsak.
– Men lite alkohol går bra. Man behöver inte vara helt avhållsam där, säger han.
Folsyrastilskott kan enligt Taylor också minska risken för negativ leverpåverkan, håravfall med mera. Det får inte uppfattas som ett onödigt kosttillskott.
– Det gäller att förklara för patienterna varför de ska ta folsyra. Annars kanske de inte gör det, uppmanar han.
Om patienten upplever trötthet av MTX är hans råd att prova att ta läkemedlet strax innan sängdags.
Viktigt att diskutera familjeplanering
MTX stannar länge i kroppsvävnad och är kontraindicerat vid graviditet och amning. Därför är det viktigt att diskutera familjeplanering med alla kvinnor i fruktsam ålder som behandlas med MTX, menar Peter Taylor.
Behandla så tidigt som möjligt
MTX-doseringen bör styras av ålder och kroppsvikt. Det finns även genetiska skillnader som gör att exempelvis asiater ofta är mer känsliga för MTX.
– Följsamheten blir bättre om man startar på rätt dos. Inte för hög, inte för låg.
Med bättre följsamhet, påpekar Taylor, kommer förstås ett bättre utfall för patienten. Det finns också ett “window of opportunity” som det gäller att utnyttja.
– Om man påbörjar MTX-behandling inom några månader efter att symtomen uppstått så är resultatet av behandlingen mycket bättre.
Fler stannar i behandling
Professor Taylor påpekar att det är viktigt att allmänläkare som har patienter med svullna leder förstår att patienten behöver träffa reumatolog snarast.
Subkutan tillförsel av MTX ökar biotillgängligheten och minskar biverkningarna.5 Studien av Schiff et al. visar också, hävdar han, att fler patienter stannar kvar i behandling om de övergår från tabletter till injektioner6.
– Bör vi starta med subkutan MTX innan vi sätter in biologiska läkemedel? Det skulle vara mer kostnadseffektivt och värt att pröva för vissa patienter.
Berätta om fördelarna
Professor Taylor tryckte flera gånger på vikten av att kommunicera med patienten. Bland annat om att det kan dröja veckor innan MTX ger effekt.
– Om vi sätter in MTX och inte talar om att det tar ett tag innan de goda effekterna märks av så kan patienten förlora förtroendet för behandlingen.
Det gäller också att informera om exempelvis den minskade risken för hjärtkärlsjukdom hos RA-patienter som får MTX.
– Kom ihåg att berätta om fördelar, bortom de uppenbara, med MTX. Då blir patienterna mer benägna att stanna kvar i behandling och får ett bättre utfall, säger han.
Informera bl.a. om:
- Att det kan dröja veckor innan MTX visar effekt.
- Minskad risk för hjärtkärlsjukdom.
Referenser:
1. Buckley F, Finckh A, Huizinga TWJ, Dejonkheere F, Jansen JP. Comparative efficacy of novel DMARDs as monotherapy and in combination with methotrexate in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to conventional DMRDs. A network meta-analysis. JMCP. 1 may 2015; 21(5): 409-23
2. Norm JL, Takase-Minegishiki, Ramiro S, Chatzdionysiou K, Sanden JS, van der Heide D, et al. Efficacy of biological disease-modyfying antirheumatic drugs: A systematic review informing the update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. June 2017; 76(6): 113-36
3. Fleischmann R, Myster E, Kivitz AJ, Moots RJ, Luoz, et al. Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (oral strategy): a phase 3b/4 double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. The Lancet. 29 july 2017; 390(10093): 457-68
4. Krieckaert CL et al. Methotrexate reduces immunogenicity in adalimumab treated rheumatoid arthritis patients in a dose dependent mannerAnn Rheum Dis. 2012 Nov;71(11):1914-5.
5. Schiff MH et al. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses ≥15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis 2014;73:1549-1551
6. Scott D, Claydon P, Ellis C. Retrospective evaluation of situation rates following a switch to subcutaneous methotrexate in rheumatoid arthritis patients failing to respond to or tolerate oral methotrexate: the MENTOR study. Scandinavian journal of rheumatology. Nov 2014; 43(6): 470-6
NOR102-SE-MAJ2023
