Telemedicin är här för att stanna

Behovet av alternativa lösningar till traditionella fysiska läkarbesök har tydliggjorts under Covid-pandemin. Även under mer normala betingelser kan sjukvård på distans innebära stora fördelar för patienter, vårdpersonal och samhälle. Det gäller inte minst inom reumatologiområdet.

Hur telemedicin optimalt bör samverka med konventionell RA-vård är en högaktuell fråga som även intresserar EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology), vilket avspeglades både under den årliga kongressen samt i en ny publikation.

I Västerbotten har man många års erfarenhet av digitala vårdmöten, och Gerd-Marie Alenius, överläkare på reumatologkliniken vid universitetssjukhuset i Umeå, ser många fördelar med telemedicin så länge allt görs i nära samråd med patienterna.

EULAR höll i juni sin årliga kongress i Köpenhamn. The EULAR 2022 Congress var den första ”hybrid-konferensen” någonsin, där föreläsningar och aktiviteter ägde rum såväl virtuellt som fysiskt på plats. Ett innovativt och flexibelt kongresskoncept som enligt EULARs ordförande Annamaria Iagnocco, är här för att stanna. På liknande sätt är det viktigt att utnyttja digitala kontaktmöjligheter inom modern sjukvård på ett sätt som är bra både för patient och vårdgivare.

Under ”The EULAR 2022 Debate” diskuterade Maria-Antonietta D’Agostino, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Rom och Philip G Conaghan, Leeds Institute of Rheumatic and Musculosketal Medicine, University of Leeds huruvida COVID-19 skulle ha en bestående effekt på reumatologivården eller ej. Båda var överens om att ”Telemedicine is here to stay”. Maria-Antonietta D’Agostino lyfte fram fördelar med till exempel snabbare sjukdomsmonitorering och modifiering av behandlingsdoser, medan Philip G Conaghan poängterade att telemedicin även innebär en rad utmaningar – såsom datasäkerhet och risk för ojämlik vård för patientgrupper som exempelvis inte har tillgång till, eller saknar kunskap att använda, relevant teknik.

Observationer från pandemins verklighet

Intressanta erfarenheter med distansvård för patienter med RA från under pandemin presenterades i juni av Jérôme Avouac, reumatolog på Cochin-sjukhuset, Paris under ett satellitsymposium arrangerat av Nordic Pharma, där den nordiska organisationen Nordic Drugs ingår.

Jérôme Avouac berättade att studier redan innan pandemin har visat att telemedicin är jämförbart med fysiskt besök när det gäller att bedöma sjukdomsaktivitet vid RA liksom patientnöjdhet. Men här handlade det om läkare som var särskilt tränade i telemedicin, och – som i alla studier – ett selekterat patientmaterial.

Jérôme Avouacs retrospektiva observationsstudie¹ kunde i många delar bekräfta att telefon och/eller videobesök fungerar bra för att följa upp RA-patienter och utvärdera sjukdomsaktivitet även i något som han kallade för pandemitidens ”kliniskt brutala verklighet”.

Resultaten visade bland annat att man med hjälp av telemedicin kunde identifiera två varningstecken; RA skov samt ökad CRP-nivå, som båda hade en oberoende koppling till ändring i behandling och/eller behov av en akut konsultation med fysiskt besök.

Jérôme Avouac adresserade också viktiga frågeställningar som kvarstår att utvärdera för att optimalt utnyttja telemedicinens möjligheter inom reumatologin, såsom: vilka är de mest lämpliga patientgrupperna för telemedicin och vilka är de bästa uppföljningsverktygen?

Jérôme Avouacs inspelade föreläsning finns att ta del av nedan, liksom Stéphane Mouchabacs intressanta föredrag om våra hjärnors naturliga motstånd gällande förändringar.

Identifierade ”punkter att tänka på”

Viktiga punkter att ta hänsyn till då telemedicin ska integreras i klinisk praxis är också något som EULAR har presenterat i en aktuell publikation.² Baserat på en systematisk litteraturgenomgång samt diskussioner i en arbetsgrupp med 30 deltagare från 14 europeiska länder föreslås fyra övergripande principer samt nio mer specifika punkter (se faktaruta). Författarna skriver att förslagen kan vara en grund för nationella riktlinjer och lokalt anpassade lösningar, och konstaterar att kunskap om både drivkrafter och hinder inom telemedicin är en förutsättning för att kunna etablera framgångsrika metoder i den egna kliniska verkligheten.

EULAR ”punkter att tänka på” vid distansvård av reumatiska och muskuloskeletala sjukdomar (RMDS)

Övergripande principer:

• Skräddarsydd vård som kombinerar vård på distans med fysiska besök ska baseras på delat beslutsfattande samt på patienternas behov och preferenser.
• Distansvård kan ges av alla inom vårdteamet med hjälp av en mängd olika telemedicin-tekniker.
• Insatserna inom telemedicin ska utarbetas i samverkan mellan alla berörda parter.
• Vårdpersonal som är involverad i insatser.

Specifika punkter att tänka på/överväga/ta hänsyn till:

• Förhandsbedömning med hjälp av telemedicin kan övervägas för att förbättra remissprocessens prioritering vid misstänkt RMDS.
• Telemedicin kan vara till hjälp vid många insatser före och i samband med diagnosticering, men diagnosen ska fastställas vid ett fysiskt besök.
• Beslutet att starta behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel ska göras vid ett fysiskt besök. Telemedicin kan användas för patientutbildning, monitorering och för att öka följsamhet till behandling.
• Dosändringar eller utsättande av sjukdomsmodifierande läkemedel, liksom tillägg av analgetika, NSAIDs eller glukokortikoider kan diskuteras med patienterna via telemedicin.
• Telemedicin kan användas för att följa upp symtom, sjukdomsaktivitet och andra utfallsmått.
• Telemedicin kan användas för att diskutera behovet av fysiska besök eller andra interventioner.
• Telemedicin ska övervägas för icke-farmakologiska insatser som till exempel utbildning, råd om fysisk aktivitet, strategier för egenvård och hantering av sjukdomen samt psykologiskt stöd.
• Alla hinder för vård på distans ska utvärderas och undanröjas där det är möjligt.
• Personer med RMDS som får vård på distans ska erbjudas träning i att utnyttja telemedicin.

Erfarenheter från en svensk reumatologklinik

För Gerd-Marie Alenius, överläkare på reumatologkliniken vid universitetssjukhuset i Umeå, och hennes kollegor i Västerbotten är det här med digitala vårdmöten varken någon nytt eller något konstigt. De långa avstånden i norra Sverige skapade tidigt ett naturligt incitament för pionjärarbete inom telemedicin och reumatologi.

– Vi har sedan många år tillbaka använt oss av de digitala möjligheterna, men då genom att patienterna suttit tillsammans med en sjuksköterska på mottagningarna i Skellefteå och Lycksele, medan doktorn har suttit i Umeå, berättar Gerd-Marie Alenius.

Därmed föll det sig också naturligt att delta i ett projekt som drevs av landstinget under 2018, gällande digitala möten med hjälp av en app. Egentligen var det främst tänkt för primärvården, men Gerd-Marie Alenius, som på den tiden var verksamhetschef, anmälde intresse för att delta. Hon såg möjligheterna även för en specialistmottagning med kroniskt sjuka patienter. Projektet föll väl ut, patienterna var nöjda med distansvården, och kliniken fick värdefulla erfarenheter.

– Vi upptäckte till exempel tidigt att det var en stor fördel att patienterna registrerar sina parametrar i vårt kvalitetsregister SRQ. Då har man ett väldigt bra utgångsläge för fortsatta diskussioner.

Patientperspektivet är viktigast

Gerd-Marie Alenius menar att informationen som erhålls via videosamtal ger långt mycket mer information än uppföljning via telefon.

– Patienterna kan tydligt visa var det gör ont, vi ser om det ser svullet ut, vi kan be dem trycka på särskilda ställen, röra sig, etc. Jag tycker också att det finns ett mervärde i att jag kan se patienternas ansiktsuttryck, jag ser om de ser plågade ut.

Det är för övrigt just patientperspektivet som gör att hon brinner så mycket för telemedicinens möjligheter:

– Det här är ytterligare ett sätt för patienterna att få kontakt med vården. Och vice versa; ett alternativt för oss att kunna träffa så många patienter som möjligt, och för att ge så bra vård som möjligt.

Gerd-Marie Alenius håller i stort med om de konklusioner som EULAR gör i sin sammanfattande publikation:

– Alla de övergripande principerna stämmer bra överens med hur jag ser på saken; framför allt att vi ska eftersträva en skräddarsydd patientcentrerad vård. Hos oss har vi fokuserat på att erbjuda digitala uppföljningsmöten till de läkare och de patienter som vill, vi har inte försökt övertyga de som känner motstånd. Digitala möten görs framför allt med patienter som är stabila i sin kroniska sjukdom, och med patienter som doktorn känner sedan tidigare. Att själva diagnosen måste ställas på ett fysiskt möte känns självklart.

– Men med tiden så utvidgas på ett naturligt sätt antalet patienter som man kan träffa digitalt. Uppföljningen har också ändrat sig under de många år som jag har arbetat, numera kommer ofta patienten med ett specifikt önskemål som hen vill ha hjälp med. Och då kan ett digitalt vårdmöte vara ett lättare och snabbare sätt att hjälpa till. Jag tror att telemedicin kommer att spela en allt större roll i framtiden.

Distansmöten fick en naturlig skjuts under pandemin, vilket också medförde ett starkt fokus på tekniklösningar – en välkommen utveckling:

– Att utrustningen fungerar smärtfritt är en förutsättning vid digital vård, annars tappar man alla fördelar. Under pandemin fanns det stor förståelse för att det helt enkelt var nödvändigt att tekniken skulle fungera. Vi fick därmed all hjälp som behövdes. Så numera har vi bättre bild, bättre ljud, mindre krångel. Men återigen – detta ska ses som en möjlighet utifrån ett patientbehov. Det finns inget egenvärde i digitala möten, det är ett av flera alternativ, och varje patient måste få träffa vården utifrån sina egna förutsättningar.

Tre erfarenheter från Gerd-Marie Alenius:

”Det finns en uppfattning om att digitala möten sparar väldigt mycket tid. Det är definitivt sant för patienterna, inte minst här uppe där avstånden är så stora. Bor man 40 mil bort tar det en hel dag att ta sig fram och tillbaka till sjukhuset, jämfört med att lämna jobbet en kvart för ett digitalt möte. Men för oss läkare är det fortfarande så att vi måste göra en medicinsk bedömning, skriva recept, hantera sjukskrivningar… allt detta finns ju kvar även om vi ses digitalt. Med detta sagt så är ändå min erfarenhet att de digitala mötena blir mer effektiva än de fysiska.”

”De äldre patienterna har förvånande nog ofta ett mindre motstånd mot digitala besök än de yngre. Mellanåldrarna, de som är som mest aktiva i sitt yrkesliv, är också generellt sett positiva till distansvård. Men de unga vill ofta träffa doktorn på ett fysiskt besök, för de har så många funderingar. De behöver ställa sina frågor, sitta och fundera, och det är svårare att göra via nätet.”

”På rehab-sidan sker hos oss majoriteten av uppföljningarna digitalt idag, och det fungerar väldigt bra. Det ökar tillgängligheten och gör att träningsprogrammen som man kommit överens om långsiktigt kan följas upp på ett effektivare sätt.”

Referenser:
1. Avouac J, Molto A, Frantz C et al. J. of Rheumatology June 2022, jrheum.220073; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.220073
2. de Thurah A, Bosch P, Marqués A, et al. Ann Rheum Dis 2022; 81: 1065-1071

NOR071-SE-OKT-2022